Gerolf Gehl (Zürich):

Chirurgische Epithetik I:

Die Epithese als Hilfsmittel zum oberflächlichen Defektausgleich


Artikel im Netz freigegeben am 11.06.2001


1. Einleitung
2. Indikation zur Epithese
3. Abformung für die Modellherstellung
4. Epithesenwerkstoff im dermatologischen Test
5. Die Epithese nach Mammateil- oder -totalresektion
6. Literatur

1. Einleitung

Der Begriff "Epithese" beschreibt die ästhetische Defektdeckung mittels alloplastischem Material. Die Epithese dient dabei gewissermaßen als ästhetischer Deckel, der eine Defektsituation in Kontur und Kolorit naturalistisch wiederherstellen soll (epi thema, gr., sinngemäß: Der Gegenstand, der daraufgelegt wird = Deckel). Die Epithese hat sich bereits im 16. Jahrhundert wegen mannigfaltiger Gesichtsverletzungen durch Hieb- und Stichwaffen in den Entwürfen des französischen Kriegschirurgen Antonius Paré bei der Defektdeckung bewährt und schließlich in der mitteleuropäischen Sprachregelung als Terminus technicus etabliert. Mittelgesichtsdefekte wurden auch durch Lues verursacht und bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts durch Lupus Vulgaris. Diese Gesichtsdefekte wurden funktionell und ästhetisch mit Hilfe von Obturatoren und Epithesen ausgeglichen (RENK 1992). Vor allem nach dem ersten Weltkrieg, als unzählige Verwundete dank der Fortschritte in der Chirurgie überleben konnten, diente die Epithese als Ersatz differenzierter Gesichtskonturen. Nach dem zweiten Weltkrieg jedoch verdrängten die Fortschritte in der Mikrochirurgie, Pharmakologie und Anästhesie schrittweise weitgehend den Einsatz der Gesichtsepithese und heute gewährleistet das nahezu perfekte Versorgungssystem in der Unfallchirurgie und in der Diagnostik häufig die Erhaltung oder Rekonstruktion natürlicher Gewebs- und Organstrukturen (GEHL 1989, GRAETZ et al. 1995, TRENTZ und ERTEL 1997).

Die Epithese gewinnt allerdings im Zuge der Tumorchirurgie eine neue und weltweite Bedeutung, wobei die Innovation zur ästhetischen Gestaltung der Epithesen vorwiegend von bildenden Künstlern oder Medical Artists und Zahntechnikern ausgeht (STOIBER 1985, SCHILLING 1994, DUNCAN 1997, BIET-WEBER 1998). Jedoch kennt die anglo-amerikanische Welt die Bezeichnung "Epithese" kaum und nennt das superfiziale Ersatzteil "facial prosthesis" und "somato prosthesis", ein Sprachgebrauch, welcher der aktuellen Entwicklung durchaus entgegenkommt, denn im Zuge der Fixierungsmöglichkeiten mittels osseointegrierten Titanimplantaten dient der Ersatz nicht nur als passiver ästhetischer Gegenstand zur Defektdeckung sondern die implantatretinierte Konstruktion erhält vielmehr eine prothetisch funktionelle Bedeutung und die Verankerung steht in biomechanischer oder bioaktiver Wechselbeziehung zu den angrenzenden und impaktierenden Gewebsstrukturen (BRÅNEMARK und ALBREKTSSON 1982, SPILKER und STARK 1994).



2. Indikation zur Epithese

Tumoren werden häufig durch routinemäßige Kontrollen und durch moderne, bildgebende Verfahren früh erkannt. Im Falle einer Tumorresektion kann die Wundhöhle in vielen Fällen einzeitig wiederherstellend gedeckt werden. Nicht selten jedoch kommt es zum Rezidiv. Nach mehreren Nachresektionen bleibt schließlich ein ausgedehnter Defekt, der nicht immer plastisch chirurgisch und ästhetisch zufriedenstellend gedeckt werden kann. Die Epithese dient in diesen Fällen als abnehmbares Langzeitprovisorium, in der Regel aus weichbleibendem Silikon, das während einer Kontrollphase von drei bis fünf Jahren neben bildgebenden Verfahren die Beobachtung der Defektregion auch unter Sicht gestattet (Abb. la-b).

Abb. 1a

Abb. 1a:
Ausgedehnter Mittelgesichtsdefekt nach rezidivierendem Basaliom bei einem 67-jährigen Patienten: Kontrolle der Defekthöhle unter Sicht.
Abb. 1b Abb. 1b:
Defektdeckung mittels brillenretinierter Silikonepithese.


Nach dem Auftreten von Rezidiven erscheint die Einhaltung einer solchen Kontrollphase als sinnvoll, damit schließlich das Resultat einer plastisch chirurgischen Rekonstruktion längerfristigen Bestand haben kann. In diesem Zusammenhang kann man durchaus der Empfehlung von OLBRISCH (1994) folgen, das operative Trauma zu minimieren, um damit sowohl den Patienten als auch sein Gewebe zu schonen. Deshalb kommt die Epithese vorwiegend nach Tumorresektion im kraniofazialen Bereich zum Einsatz sowie auch bei der Rehabilitation nach Mammateil- oder -totalresektion (GEHL 1996 u. 1999) (Abb. 2a-c).

Abb. 2a

Abb. 2a:
Zustand nach Mastektomie links bei einer 41-jährigen Patientin.
Abb. 2b

Abb. 2b:
Die individuell gefertigte, schaumgefüllte Silikonepithese.
Abb. 2c

Abb. 2c:
Volumenausgleich mittels individueller Silikonschaumepithese. Die Epithese wird vom Aerobic Top in situ gehalten. Sie ist deshalb für sportlich aktive Patientinnen sehr geeignet.


Als weitere Indikation für eine epithetische Versorgung kommen Unfallpatienten in Betracht, wenn ein Teil des Gesichts nach Abriss (z.B. traumatische Ohrmuschelablatio) temporär oder definitiv epithetisch ersetzt werden soll. Fingerersatz nach traumatischem Verlust wurde aus zahnärztlichem PMMA-Prothesenkunststoff gefertigt (LEHMANN 1973) und steht auch heute wieder in modifizierter Verarbeitungstechnik zur Wahl (BUCHER et al. 1997). Ebenfalls kommt die Silikonepithese als Ausgleich von unfallbedingten Hand- und Wadendefekten zum Einsatz (Abb. 3a-e).

Abb. 3a

Abb. 3a:
Status nach Rasenmäherverletzung bei einer 42-jährigen Patientin, Abformung für Arbeitsmodell.
Abb. 3b

Abb. 3b:
Die Retention am Restfingerbestand erfolgt auf der einen Seite mittels Ringanker am Ringfinger und andererseits durch die Lagerung auf dem Zeigefingerstumpf. Der Mittelfingerstumpf bietet keine retentive Qualität. Deswegen ist der Mittelfingerersatz als Tangentialglied in die Konstruktion integriert.
Abb. 3c

Abb. 3c:
Mittels Goldgerüst funktionell verblockte Silikonepithese in situ. Die Verblockung erhöht die Retention am Restfingerbestand und die Effizienz der Greiffunktion.
Abb. 3d

Abb. 3d:
Wadendefekt bei einer 34-jährigen Patientin nach Tritt in eine Glastür.
Abb. 3e

Abb. 3e:
Volumenausgleich mit einer schaumgefüllten Silikonepithese, die mittels Strumpfhose in situ gehalten wird.


Schließlich rückt im Zuge neuer chirurgischer Therapiemöglichkeiten die Patientengruppe mit kongenitaler kraniofazialer Anomalie in den Vordergrund. Bei der chirurgischen Korrektur von Gesichtsanomalien wird vermehrt die Kallusdistraktion der Mandibula mit Zugang von intraoral bereits im Kindesalter eingesetzt, um frühzeitig die Sprach-, Schluck- und Kaufunktion zu verbessern (Abb. 4) (SAILER et al. 1998). Die gleichzeitige Versorgung mittels knochenverankertem Hörgerät (BAHA®) steigert die Kommunikations- und Lernfähigkeit dieser Patienten signifikant. Ästhetisch kann schließlich die einseitige oder bilaterale Eingliederung von implantatfixierten Ohrmuschelepithesen eine wesentliche Verbesserung im Therapiekonzept bedeuten (GEHL et al. 1996). Deshalb sollte die funktionelle und ästhetische Korrektur als Konzept der Chirurgischen Prothetik und Epithetik bereits vor der Einschulung des jungen Patienten diskutiert und gegebenenfalls vorgenommen werden.

Abb.4

Abb. 4:
8-jähriger Patient nach beidseitiger Kallusdistraktion der Mandibula. Implantatfixierte Ohrmuschelepithese rechts und links, sowie BAHA® rechts.



3. Abformung für die Modellherstellung

Die Verantwortlichkeit für die Planung zur Chirurgischen Epithetik liegt beim Arzt oder Zahnarzt. Ebenso die Abformung zur Herstellung von Epithesen und deren Eingliederung, insbesondere im Bereich offener Defekthöhlen, wenn Atemfunktionen beeinträchtigt werden können (REITEMEIER G. et al. 1998). LEHMANN (1994) weist darauf hin, dass für die Erstellung einer Epithese in der Regel ein exaktes Gesichtsmodell mit klarer Wiedergabe der Defektgrenzen eine unabdingbare Voraussetzung ist und dass der Abformvorgang dabei immer noch in mancherlei Hinsicht Probleme darstellt. Hiermit wird daran erinnert, dass jegliche Komplikation bei der epithetischen Versorgung, wie z.B. die Problematik der Aspiration von Abformmaterial, der ärztlichen Verantwortung unterliegt. Früher wurde meistens die Abformung des gesamten Gesichtes mit Alginat und Gips zur Erstellung eines Arbeitsmodelles für den Techniker vorgenommen. Aufgrund neuer Planungsprinzipien am Patienten ist mittlerweile in vielen Fällen lediglich eine Teilabformung erforderlich. Silikon als Abformmaterial in Doppelmischkartuschen bietet inzwischen eine empfehlenswerte Erleichterung für den Abformvorgang, weil das Silikon in dosiertem Mischungsverhältnis angeboten wird und die Verarbeitungs- und Polymerisationszeit sowie die definitive Shore A Härte seitens der Industrie gebrauchsfertig in den Kartuschen eingestellt ist (Abb. 5).

Abb. 5

Abb. 5:
Eine Erleichterung für die Abformung oder Unterfütterung bietet Silikon in Doppelkartuschen mit einer Mischdüse (Mucopren®, Kettenbach Dental).


Zur Abformung sowie auch als Unterfütterungsmaterial ist Silikon in der Konsistenz von fließfähig bis standfest erhältlich. Die Mischdüse sorgt beim Abformvorgang für eine optimale Durchmischung der Komponenten und letztendlich für einen sparsamen Verbrauch, da Anmischfehler vermieden werden und deshalb selten eine Wiederholung notwendig ist. Trotzdem kann die Abformung für den Ungeübten problematisch sein. Um die Probleme der Verlagerung, die Deformation von Weichgewebe und auch das Risiko der Aspiration von Abformmaterial zu umgehen, wurden Modellprototypen für Orbitaepithesen entwickelt (Abb. 12a, siehe Teil 2) sowie für Nasen- und Ohrepithesen, die an den jeweiligen Defekt angepasst werden können (GEHL 1985 u. 1990). Hierdurch erübrigt sich die Abformung, nicht aber die Anpassung der Epithese. Korrekturabdrücke, gegebenenfalls direkte Unterfütterung und die Eingliederung werden nach wie vor durch den Arzt, bzw. Zahnarzt vorgenommen, wie REITEMEIER (1996) feststellt.





4. Epithesenwerkstoff im dermatologischen Test

Für die Herstellung von Epithesen fand eine Vielzahl von Werkstoffen Verwendung. Bei der Frage nach der Eignung standen vor allem Gewebsverträglichkeit, Ästhetik und Haltbarkeit des Materials im Vordergrund. Während in den 60er Jahren in der Defektprothetik hauptsächlich Polymethylmethacrylat (PMMA) als besonders dauerhaftes Epithesenmaterial Verwendung fand, kamen in den 70er Jahren die weichbleibenden Werkstoffe Latex, Polyurethan- und Silikonelastomere als Alternative zur Diskussion (HULTERSTROEM 1981). Silikon findet seit 20 Jahren vermehrt Verwendung als Epithesenwerkstoff, Unterfütterungs- und Abdruckmaterial. Dabei steht "Silikon" als Sammelbegriff für einen Werkstoff unterschiedlichster Qualität, vielfältigster physikalischer Eigenschaften und Polymerisationssysteme oder Härtegrade von fließfähig über geschmeidig elastisch bis starr. Deshalb ist die Entwicklung, Modifikation und Anwendung dieses Werkstoffes in der Medizin in ständigem Wandel und wird, je nach Einsatzgebiet, in seiner Biokompatibilität immer wieder neu beurteilt (GEHL 1985, REITEMEIER et al. 1998). Allerdings findet der Anwender für Epithesenwerkstoffe nur wenige Informationen zur Hautverträglichkeit des Silikonprodukts. Zwar zeigen die meisten Patienten keine Hautreaktionen auf das Epithesensilikon, es kommt jedoch in einzelnen Fällen zu starken Hautrötungen. Als Grund dafür wurde z.B. die "feuchte Kammer" diskutiert. Trotz dieser Erklärung bleibt jedoch einige Unsicherheit über tatsächliche Ursachen und Problemkreise. Deshalb wurden in einem kumulativen Irritationstest nach LANMAN et al. (1968) bei 20 Probanden zwölf Epithesenwerkstoffe und Unterfütterungsmaterialien 21 Tage getestet. Während dieser drei Testwochen war die Haut pro Woche an fünf aufeinanderfolgenden Tagen permanent mit den Testsubstanzen in Kontakt. Die getesteten Epithesenwerkstoffe und Unterfütterungsmaterialien wurden im Allgemeinen gut toleriert (WAH 1999). In der Studie wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Materialien nachgewiesen, weder zwischen kondensationsvernetzenden, additionsvernetzenden und mit platin-katalysierenden A-Silikonen noch zwischen den Heißpolymerisaten oder bei Raumtemperatur vulkanisierenden Silikonen. Die Materialien wurden auf dem Rücken der Patienten getestet, und nicht am Gesicht, was rein versuchstechnisch nicht realistisch erscheint. Es werden in der heutigen Zeit jedoch nicht nur Gesichtsepithesen angefertigt, sondern es gibt auch Fingerepithesen, Waden- und Brustepithesen, wobei die Werkstoffe auch auf anderen Hautarealen flächig aufliegen. Alle Materialien wiesen in diesem Test gleichwertig geringe irritative Eigenschaften auf. Somit kann in Zukunft bei der Wahl eines geeigneten Epithesenmaterials vermehrt auf ökonomische, bearbeitungstechnische und andere werkstoffkundliche Aspekte geachtet werden, wie zum Beispiel Einfärbbarkeit, Farbbeständigkeit, Haltbarkeitsdauer oder Korrektur- und Reparaturfähigkeit (GEHL 1997).




5. Die Epithese nach Mammateil- oder -totalresektion

Nach der Resektion eines ausgedehnten Mammakarzinoms ergibt sich für die betroffenen Patientinnen häufig eine auffällige asymmetrische Entstellung. Die eleganteste ästhetische Rehabilitation ist zweifellos die plastisch chirurgische Primärrekonstruktion der Brust (FREY 1998). Ebenfalls wird der prothetische Wiederaufbau mittels Silikonprothese als bewährte Methode beschrieben, wobei die Chirurgische Prothetik mittels Expander oder Silastic®-Prothese durchgeführt wird (BOHMERT 1995). Die chirurgische Wiederherstellung ist allerdings nicht immer indiziert und unterliegt einer kritischen Abklärung (KUBIK-HUCH et al. 1999, MEULI-SIMMEN, MEYER 1999). Deshalb kommen als temporärer Volumenausgleich auch industriell gefertigte Exoprothesen zum Einsatz. Der industriell konfektionierte Brustvolumenersatz ist in der Regel entweder ein leichtes wattegefülltes Kissen zum Ausfüllen des BHs oder eine silikongelgefüllte weiche Exoprothese, die in verstärkten BH-Sondermodellen getragen wird, aber wegen ihres hohen Gewichts (500 g bis 800 g) nicht immer toleriert wird.

Mit einem neuen Konzept einer individuell angepassten, weichen, schaumgefüllten Silikonepithese (ca. 250 g) will man nun zwischen den Möglichkeiten der plastisch chirurgischen Rekonstruktion und dem rein industriellen Angebot zum Brustvolumenausgleich eine therapeutische Lücke schließen (Abb. 6a-b).


Abb. 6a

Abb. 6a:
Die weiche individuelle Silikonepithese weist eine akzeptable Ästethik auf.
Abb. 6b

Abb. 6b:
Die Mammaepithese ist silikonschaumgefüllt und mit einer dünnen Silikonhaut ummantelt, deshalb hat sie ein geringes Gewicht (Schaumodell im Querschnitt).
Wenn kein sofortiger plastisch chirurgischer Wiederaufbau erwünscht ist, soll die Anpassung einer Brustepithese im Rahmen einer ärztlich epithetischen Konzeption die individuelle Versorgung in den Vordergrund stellen. Damit wird das ärztliche Rehabilitationskonzept im Behandlungsverlauf präsenter (GEHL 1999). Hierbei soll möglichst frühzeitig nach der Mammaablatio ein individuelles Langzeitprovisorium angepasst werden, das die besondere Topografie des Narbengewebes berücksichtigt, den Lymphstrom nicht behindert, ein geringes Gewicht aufweist und den ästhetischen Wünschen der Patientin Rechnung trägt (Abb. 6c-d). Die Option eines chirurgischen Wiederaufbaus bleibt dabei gewahrt. Als besonderer Vorteil der leichten und ästhetischen Epithese stellte sich heraus, dass sie in der gewohnten Unterkleidung ohne spezielle Fixierung getragen werden kann, da die Silikonbasis eine weitgehend rutschfeste Lagerung bietet (Abb. 6e-f). Sogar im trägerlosen Oberteil und Kleid sitzt diese Epithese zuverlässig (Abb. 6d).

Abb. 6c

Abb. 6c:
Status nach Mammateilresektion (rechts) bei einer 61-jährigen Patientin.
Abb. 6d

Abb. 6d:
Die leichte Silikonepithese kann ohne zusätzliche Fixierung im trägerlosen Oberteil getragen werden.
Abb. 6e

Abb. 6e:
Zustand nach Mastektomie links bei einer 36-jährigen Patientin.
Abb. 6f

Abb. 6f:
Zum Volumenausgleich kann die Silikonschaumepithese im modischen BH getragen werden, da die Silikonbasis weitgehend rutschfest auf der Haut lagert.
Die Ästhetik und das geringe Gewicht dieser neuartigen Brustepithesen wird zwar als Vorteil empfunden aber problematisch und verbesserungswürdig bleibt die Graduierung der Shore A Härte, weil der Silikonschaum nicht die geschmeidige Weichheit von natürlichem Brust-Fettgewebe erreicht.



6. Literatur

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  26. SCHILLING, N.: Möglichkeiten in der Epithetik. In: Kongreßband zum V. Internationalen Symposium für Chirurgische Prothetik und Epithetik. Linz, 93-96 (1994).


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  28. STOIBER, E.: Neuere Arbeitserfahrungen mit Palamed und Mollomed. In: EHRING., F. (ed.): Die Epithese zur Rehabilitation des Gesichtsversehrten, Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin, Chicago, London, Sao Paulo und Tokio 69-76 (1985).


  29. TRENTZ, O., ERTEL, W.: Neue diagnostische Strategien beim Polytrauma. Chirurg 68: 1071-1075 (1997).


  30. WAH, J.: Epithesenwerkstoffe im kumulativen Irritationstest. Inaugural-Dissertation der Medizinischen Fakultät der Universität Zürich. Genehmigt im Auftrag von Prof. Dr. G. Burg und Prof. Dr. V. E. Meyer (1999).



Korrespondenzadresse seit 1.1.2008:
Dr. Gerolf Gehl, Praxisgemeinschaft Zentrum Felsenburg
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Copyright: ecomed-Verlag, Landsberg;"http//:www.ecomed.de" Übernahme des Beitrags "Chirurgische Epithetik" (Originaltitel) mit freundlicher Genehmigung aus KRUPP, S. (Hrsg.): "Plastische Chirurgie". 15. Erg.Lfg., Juli 2000
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